21 мая 2026
Кейсы специалистов
Нейропсихолог: работа с ребенком 7 лет с предполагаемым диагнозом психиатра РАС/СДВГ
Исходная ситуация
Мальчик, 7 лет 3 мес. Направлен на ПМПК. Диагноз психиатра:СДВГ(?) РАС (?).
Родители жалуются на школьную неуспеваемость (1 класс), «не слышит инструкции», «как будто живет в своем мире», «считает ворон на уроках», «не слушает», «ленится», «плохо пишет, не видит строчку», «зеркалит буквы и цифры», «игнорирует обращенную речь», «эхолалия»(термин, который называет мама после общения о состоянии ребенка с искусственным интеллектом).
Итак, что бросается в глаза в первые 3 минуты контакта?
Ребенок не реагирует на просьбу только в условиях гиперфокусировки на заинтересовавшем его дидактическом материале в кабинете психолога (инструкция «Сядь, пожалуйста, на стул» игнорируется), но мгновенно оборачивается на обращение по имени с подкреплением внимания на интересное занятие. Входит в свободный контакт с психологом. Это не игнорирование речи, а«дофаминовая жажда». Любая интересная задача вызывает лавинообразный выброс дофамина, превращаясь в источник вознаграждения. На фоне этого «праздника» обычная речь, не несущая столь же мощного подкрепления, игнорируется. Вместе с тем таламус (диспетчер мозга), включает «режим глушения», отсекает фразы мамы, психолога, воспринимая их как часть неважного шума.
Альтернативные гипотезы:
а) избирательное игнорирование как часть формирования оппозиционного поведения (исключаем);
б) феномен «застревания» на внутренней речи (аутистический монолог) (исключаем, т.к. игнорирование происходит не из-за снижения социальной значимости голоса, не из-за нарушения слухового «связывания», не из-за сенсорной гиперчувствительности, не из-за монотропизма или проблем с предсказуемостью;
в) истинное нарушение слухового внимания по стволовому типу (подтверждаем).
После тщательного сбора перинатального, натального, постнатального анамнеза , а также проведения стандартизированного, систематического интервью, скрининговых методик, начинаем верификацию:
Речь развита в соответствии с возрастом, номинальный словарь достаточен, фразы сложные, распространенные, неаграмматичные. Ключевой момент -приислледовании рядовой речи , спонтанном счете (от 1 до 10) ребенок делает все правильно, но при обратном счете (от 10 до 1) появляются персеверации: «10, 9, 8, 7, 6, 5, 6, 5, 6…». Это указывает на дефицит серийной организации движений и речи -зона премоторной коры.
Проба на реципрокную координацию («кулак-ребро-ладонь»): До 7 лет дети выполняют с развернутостью, но здесь - кинестетическая апраксия: левая рука зеркалит правую, ребенок не может переключиться, «застревает» на кулаке. Это говорит о дисфункции мозолистого тела и правой премоторной зоны.
Графическая проба («заборчик»): Первые 3 элемента ровные, затем макрография (буквы расползаются до 2 см), отрыв ручки от листа. + Видим «зеркальные» элементы (S вместо 2). Важно: это не лень, это истощение произвольной регуляции.
Проба на праксис позы («пистолет», «коза»): Правой рукой -норма. Левой - «зеркальная коза» (растопырены 1,2 и 4,5 пальцы) + поисковые движения. Говорит о дисфункции теменных отделов слева.
Пробы на внимание:
Обнаруживается низкая устойчивость внимания, высокая отвлекаемость, импульсивность реакций, истощаемость.Нарушение переключаемости внимания, слабость произвольной регуляции, моторная импульсивность.
В итоге по пробам:
Понимание инструкции: Сразу понимает, но быстро забывает; нужны повторные напоминания
Темп в начале: Нормативный или ускоренный (импульсивный старт)
Темп через 2–3 минуты: Резкое замедление, работа рывками
Ошибки: Пропуски стимулов, импульсивные замены, потеря строки, нарушение правила переключения
Реакция на коррекцию: Исправляет, но не удерживает; через несколько действий опять ошибается
Эмоционально-поведенческое: Быстрое пресыщение, отказ от трудных заданий, комментарии вроде «скучно» или «я всё испортил»
Влияние отвлечений: Даже лёгкий шум обнуляет рабочий алгоритм
Проба на исследование памяти:
Снижен объём непосредственного запоминания, но не за счёт слабости следов памяти, а из-за нарушения селективного внимания (не отбирает нужное) и импульсивного «засорения» ответа посторонними ассоциациями. Кривая запоминания неплавная, с провалами и подъёмами -признак флуктуации внимания. Отсроченное воспроизведение страдает больше, чем при нормотипичном развитии, потому что не срабатывает стратегия повторения (ребёнок не удерживает материал в рабочей памяти для перевода в долговременную).
Первичная зрительная память сохранна, но активное произвольное воспроизведение страдает из-за дефицита исполнительных функций (не может построить план перечисления, отсеять ложные следы).
Дефицит рабочей памяти -ключевая когнитивная характеристика СДВГ, проявляющаяся в невозможности одновременно хранить и манипулировать информацией. Именно это объясняет, почему ребёнок слышит инструкцию, но не может её выполнить: он забыл начало, пока слушал конец.
Опосредование (использование внешних средств памяти) малоэффективно, так как само планирование этой стратегии требует произвольного внимания и отсроченного намерения. Ребёнок живёт «здесь и сейчас», рисует ради рисунка, а не ради памяти.Дефицит не памяти, а кодирования информации и активного извлечения.
Память формально сохранна (объём узнавания в пределах нормы), но страдают динамические компоненты: избирательность кодирования, удержание при помехах, поисковая активность при воспроизведении и особенно рабочая память. При организации внешней опоры (повторы, группировка, паузы) показатели приближаются к возрастной норме, что доказывает вторичный (функциональный) характер мнестических трудностей, типичный для СДВГ.
Диагностика мышления
Способность к обобщению (понятийное мышление) в целом сохранна, но из‑за импульсивности ответы часто опираются на яркий, но несущественный признак (цвет, размер, «нравится -не нравится»). При внешнем побуждении «не торопись, подумай» качество ответа улучшается, но ребёнок не может удерживать этот режим самостоятельно.
Понимание причинно‑следственных связей и критичность к нереалистичным ситуациям в целом сохранны, но объём одновременного анализа ограничен (страдает распределение внимания), а истощаемость приводит к тому, что ребёнок быстро прекращает поиск.
Конкретно‑ситуативное мышление преобладает над абстрактно‑логическим, но это может быть возрастной нормой (в 7 лет переносный смысл многих пословиц ещё не доступен). Отличие от нормы в том, что ребёнок с СДВГ даже при наличии возможности понять (после разъяснения) не удерживает стратегию поиска скрытого смысла и легко соскальзывает на буквальное или случайное ассоциативное объяснение.
Способность выявлять отношения между понятиями сохранна, но из‑за слабости произвольного внимания ребёнок не удерживает параметр сравнения, заданный в образце. Ответы строятся по принципу первой попавшейся сильной ассоциации, а не по правилу.
Параметр мышления. Типичные проявления
Конкретность vs абстракция: Преобладает конкретно‑ситуативное мышление; абстрактные обобщения доступны, но только после наводящих вопросов
Логичность: Не нарушена, но страдает последовательность рассуждения из‑за перескакивания с одной мысли на другую
Критичность: Снижена- редко замечает собственные ошибки, не проверяет себя, даёт импульсивные ответы и не возвращается к ним
Обобщение: Способность к категориальному обобщению есть, но быстро «соскальзывает» на ситуативные или функциональные признаки («все едят», «все ездят»)
Устойчивость поиска: Очень низкая- ребёнок прекращает решать задачу при первом затруднении или после 1–2 правильных ответов
Влияние внешней организации: При пошаговом направлении мышления («Сначала посмотри на первый признак, потом на второй») качество решений приближается к возрастной норме
В игре (машинки) контакт живой, делится эмоцией: «Смотри, она перевернулась! Бум!».
Проба на понимание эмоций (тест «Кубики с лицами»): Страх называет «грустный», гнев «злой, как сосед». Собственное лицо: когда психолога «обманывает» (прячет игрушку), демонстрирует смущенную улыбку - знак сохранной теории сознания.
Стереотипий нет. Есть моторное беспокойство - меняет позу каждые 15 сек.
Ядерных признаков РАС нет. «Живет в своем мире» из-за глубокого дефицита произвольного внимания и слабости удержания речевой инструкции.
Главный вывод:
У ребёнка нет первичного дефекта мышления (нет олигофрении, нет специфического расстройства формирования понятий). Нет РАС, так как нет ядерных признаков, патологического аффекта. Но из‑за дефицита произвольного внимания, рабочей памяти и саморегуляции реализация мыслительных операций хаотична, фрагментарна и зависима от внешнего контроля. Именно поэтому в структурированной пробе (один на один со взрослым) результаты лучше, чем в группе или в свободной ситуации.Это классический дефицит лобных долей (контроль исполнительных функций).
А как же эхолалии?
При подробном опросе мамы видим картину следующую:
Мама обращает внимание на повторение ребёнком песен или фраз из мультфильмов. Но это не всегда является эхолалией. Это связано с активацией ранее сформированных речевых шаблонов или ассоциативных нейронных следов. В таких случаях речь скорее идёт о воспроизведении заученных речевых паттернов, эмоционально подкреплённых, а не о классической эхолалии.Понятно, что граница здесь достаточно тонкая, поэтому и возникают некоторые трудности с определением, иногда даже профессиональные споры. Однако основные критерии отсроченной эхолалии включают стереотипность, отсутствие коммуникативной цели (или ее снижение) и несоответствие контексту беседы.
Вслучае данного клинического случая это связано с так называемым застойным очагом возбуждения. Такая доминанта долго сохраняется, подтягивает к себе новые импульсы и периодически снова активируется. Чаще всего это возникает, когда совпадает несколько факторов: эмоциональная насыщенность, повторяемость стимулов, ритмическая структура и эффект незавершенного цикла.
У детей это проявляется сильнее по той причине, что их нервная система одновременно и более пластичная и более инертна. Поэтому яркие сенсорные впечатления закрепляются быстрее. Следовательно наиболее чаще от детей звучат фразы из мультфильмов, закодированные не как отдельные слова, а как целый звуковой паттерн (из-за просодии героев мультиков- ритма, мелодии, интонации) . Когда у человека «застревают» действия или впечатления, возникает навязчивая потребность их воспроизводить.
Подобные проявления могут быть связаны с недостаточной мобильностью нервных процессов, когда переключаемость между впечатлениями и действиями снижена. У взрослого нормотипичного человека может зависнуть какая-то песня и крутится в голове и не языке «на репите», но мы же не называем это отсроченной эхолалией. Вместе с тем, важно в диагностике подобные проявления рассматривать в контексте общей речевой картины и нейропсихологического профиля ребёнка.
Итоговый функциональный диагноз:
Органический патопсихологический симптомокомплекс (это подтвердило позже ЭЭГ: дезорганизация ритма, билатеральные спайки в лобных отведениях - следствие перинатальной гипоксии по данным выписки).
-
Синдром функциональной несформированности префронтальных (лобных) отделов головного мозга.
-
Функциональная несформированность межполушарных взаимодействий транскортикального уровня (мозолистого тела).
-
Истинное нарушение слухового внимания по стволовому типу (нарушение концентрации, объема и устойчивости).
Составляем коррекционный маршрут (на 6 месяцев)
Цель: Сформировать произвольную регуляцию через телесно-ориентированный подход и развитие межполушарных связей.
1.Нейродинамическая гимнастика (ежедневно, 10 мин перед уроками)
-
Упражнения на синхронизацию: перекрестные шаги, «Колечко» (пальцы поочередно) - сначала на коленях, затем стоя. Задача: добиться удержания ритма под метроном (40 уд/мин).
-
Дыхательные упражнения: «Квадрат дыхания» (вдох-задержка-выдох-задержка по 4 сек) снижает тревогу и увеличивает вегетативный тонус.(рекомендуем музыкальную школу духовые инструменты).
2.Развитие серийной организации (3 раза/неделю, нейропсихолог)
-
Работа с ритмами: отстукивание и проговаривание слоговых рядов (па-пу-по, затем 2-3 серии).
-
Проба «Рисование по точкам» с вербализацией: «Я веду линию вправо, теперь вверх». Запрет на зеркальные движения.
-
Алгоритмы: «Сначала доделываю пример, потом поднимаю руку» - отрепетировать 20 раз до автоматизма.
3. Работа с лобными функциями (через учебную деятельность)
-
Тайминг: Выполнение задания на время с визуальным таймером (1 мин - максимум усилий). Перерыв 30 сек. «Работа короткими интервалами» (метод Pomodoro для детей).
-
Инструкция: Давать только короткими фразами («Открой. Найди задание . Читай первое слово»). Исключить наречия «аккуратно», «быстро».
-
Аутоинструкция: Учим ребенка проговаривать свои действия вслух («Сейчас я беру ручку...»), через 2 месяца -шепотом, через 4 - про себя.
4.Консультация психиатра. Фармакологическая поддержка.
5. Работа с семьей
-
Маме: «Кричать бесполезно - вы усиливаете хаос в его лобных долях». Инструкция: если ребенок «завис» -только физический контакт (рука на плечо) и повтор инструкции тем же тоном.
-
-Домашняя среда: Убрать фоновый шум (ТВ, гаджеты). Использовать визуальное расписание (пиктограммы: «сделал - закрыл окошко»).
Результаты через 6 месяцев (контрольная диагностика)
Субъективно:
Мама: «Он слышит меня с первого раза! Перестал терять вещи в школе».
Объективно :
-
Проба «кулак-ребро-ладонь»: выполняет без зеркальности, но в замедленном темпе (переключение сформировано).
-
Объем слухоречевой памяти: 5 из 6 слов после отсрочки (было 3 из 6).
-
Чтение: перестал пропускать строчки (ушел сенсорный экстинкшн). Скорость чтения выросла с 18 до 45 слов/мин (норма для 1 класса - 40-50).
-
Письмо: зеркальные элементы сохраняются только при утомлении к 4-му уроку (рекомендована динамическая пауза через 20 мин письма).
-
Поведение на уроке: количество отвлечений снизилось с 12 до 3 за 15 мин.
Из категории «неуспевающий, возможно, нейроотличный ребенок, обучающийся по АООП НОО 8.1» перешел в «требует специальных условий (щадящий режим, визуализация, работа с нейропсихологом)». Общеобразовательная программа, соответствующая ФГОС доступна. Рекомендован психолого-педагогический консилиум раз в триместр для коррекции нагрузки.
ИТОГ:
Психиатром диагноз РАС снят окончательно.
Психолог:
Иванченко Галина Павловна