Ноцебо: злой брат-близнец плацебо

Все слышали про плацебо, но сегодня мы поговорим про нечто противоположное.

!Спойлер! Ноцебо — это побочные реакции, которые нельзя объяснить действием препарата. Такие реакции происходят из-за негативных ожидании от приема препарата и некоторых других механизмов. Ноцебо-реакции могут необоснованно усиливать симптомы и негативно влиять на отношение к лечению.

Например, предупреждение пациентов о том, что лекарство может вызвать головную боль, способно спровоцировать этот симптом независимо от фармакологических свойств препарата.

Пациенты, получающие плацебо в испытаниях препарата, часто сообщают о побочных эффектах, аналогичных тем, что описывают пациенты, получающие активное лечение(реальными препаратами).

Ноцебо-эффекты — это нейробиологические феномены, связанные с реальным или предполагаемым вредом.
Ноцебо-реакторы — это участники, демонстрирующие негативную реакцию (побочные эффекты) на плацебо.

Существует несколько теорий, объясняющих ноцебо-эффекты.

Согласно одной из наиболее распространенных, ноцебо-эффект имеет тот же нейробиологический путь, что и плацебо-эффекты. Реакция мозга на ожидание негативных исходов запускает выброс гормонов стресса и других нейротрансмиттеров, приводя к различным физическим и психологическим симптомам. Кроме того, социальные и культурные факторы также могут влиять.

К примеру, в исследовании о польезе аспирина, сульфинпиразона или их комбинации при нестабильной стенокардии. Пациенты, проинформированные о возможных желудочно-кишечных побочках, столкнулись с шестикратным увеличением частоты желудочно-кишечных симптомов и часто самостоятельно прекращали лечение.
В исследованиях антимигренозной терапии триптанами, противосудорожными средствами и нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП). Люди получавшие плацебо сообщали о побочных эффектах так же часто как и те, кто принимал реальные препараты.
Плацебо-формы противосудорожных вызывали анорексию, нарушения памяти, парестезии и инфекции верхних дыхательных путей — все эти явления типичны для антимигренозной терапии. Данные симптомы были спровоцированы информацией о побочных явлениях препаратов, предоставляемой при получении информированного согласия.

Общественное восприятие побочных явлений препаратов также может способствовать ноцебо-реакциям. В 2007 и 2008 годах аптеки Новой Зеландии перешли на новую формулу тироксина под торговой маркой Eltroxin. Компания перенесла производство Eltroxin из Канады в Германию. Активный ингредиент (тироксин) продолжал производиться в Австрии без изменений. Однако вспомогательные компоненты (т.е. инертные ингредиенты таблетки) изменились по цвету, размеру, маркировке, вкусу и скорости растворения на языке. После внедрения новых таблеток частота побочных явлений возросла почти в 2000 раз: с 14 жалоб за 30 лет до более чем 1400 за 18 месяцев. Подобные массовые психогенные реакции регистрировались у населения Новой Зеландии, жаловавшихся на головную боль от ветрогенераторов.

Наблюдение того, что участники могут испытывать побочные эффекты после получения плацебо-таблеток, инъекций или проведения ложных процедур и операций, вызвало интерес к пониманию механизмов ноцебо-эффектов. К их возникновению приводят внутренние и внешние факторы.

Отрицательные ожидания могут быть связаны с:

• Негативными вербальными внушениями (например, «лечение было прекращено»).
• Предыдущим опытом (например, интенсивные побочные реакции на прошлых этапах лечения) .
• Наблюдением за окружением (например, как кто-то страдает от побочного эффекта).
• Массовое психогенное моделирование (например, убеждение, что ветрогенераторы вызывают головную боль).
• Информационные материалы для пациентов (например, списки побочных эффектов).
• Общение между врачом и пациентом (например, «эта процедура будет болезненной»).
• Клинические случаи.
• Контекстуальные сигналы (например, запах химиотерапии).

Внутренние факторы включают:

• Индивидуальные ожидания пациентов
• Генетическую предрасположенность
• Когнитивные оценки
• Негативное настроение и эмоции.

О том в каком соотношении выявляется плацебо и ноцебо данных недостаточно.

Клинические наблюдения показывают, что ноцебо-эффекты могут значительно влиять на реакцию на лечение, терапевтические решения и возникновение побочных эффектов. Общение между пациентом и врачом может непреднамеренно вызывать нежелательные ноцебо-эффекты.

Для снижения непреднамеренных ноцебо-эффектов медикам следует тщательно подбирать слова при информировании о побочных действиях. Придерживаться персонализации (опираться на личность пациента) в информировании побочных действий. Вероятность нежелательных реакций можно представлять в качественной или количественной форме, чтобы скорректировать их восприятие. Например, акцент можно делать на том, что большинство пациентов не сталкивается с определенными побочными эффектами, а не на том, что их испытывает меньшинство.

Эта статья не имеет цели в отказе от информирования о побочных действиях. Как раз напротив. Она написана с принципом «предупрежден значит вооружен» — чем больше люди знают о ноцебо, тем вероятней будут избегать этого эффекта. Ну или это мои когнитивные искажения